Lista zawodników i zawodniczek wyjazd do Japonii na szkolenie (100% finansowane ze środków własnych) oraz oświadczenie do podpisania (oryginał proszę mieć przy sobie w dniu wylotu, a scan jak najszybciej proszę wysłać na e-mail judo-club-poland@wp.pl ).
1. Tomasz Błoński 1997 1-kyu,
2. Szymon Jasiński 1997 1 kyu,
3. Kacper Wilk 1997 2 kyu,
4. Mikołaj Zięba 1997 2 kyu ,
5. Bartosz Cebula 1997 2-kyu,
6. Mikołaj Szuba 1997 2-kyu ,
7. Kamil Górecki 1997 2-kyu ,
8. Sebastian Marcinkiewicz 1997 2 kyu,
9. Rafał Terlecki 1997 2 kyu,
10. Bartosz Jagodziński 1998 2-kyu,
11. Kerim Ouerfelli 1998 2 kyu,
12. Paweł Knap 1998 2 kyu,
13. Pawel Wawrzyczek 1996 1 kyu,
14. Hubert Terlecki 1996 1 kyu,
15. Grzegorz Gdula 1996 1-kyu,
16. Krystian Biedrzyński 1996 1 kyu,
17. Patryk Iwaszkiewicz 1995 1-dan,
Women:
1. Anna Dąbrowska 1998 2 kyu,
2. Katarzyna Śmietana 1998 2 kyu,
3. Urszula Hofman 1995 1 kyu.
OŚWIADCZENIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH)
My, niżej podpisani:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imiona i nazwiska rodziców, opiekunów prawnych )
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
( adres zamieszkania i telefony)
wyrażamy zgodę na udział naszego dziecka ………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko dziecka)
zawodnika / -czki klubu sportowego …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
w ……………………………..
na udział w szkoleniu zawodniczek i zawodników w akcji szkoleniowej (zgrupowania, konsultacje szkoleniowe) w Japonii w okresie od 03.12- 22.12.2012 r.
Wyrażamy zgodę na hospitalizację, leczenie lub zabiegi diagnostyczne i operacyjne w przypadku nieszczęśliwego wypadku naszego dziecka.
Nr PESEL dziecka ………………………………………………………………………………..
Informacja o stanie zdrowia dziecka (choroba lokomocyjna, krwotoki, przyjmowane leki, itp.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zobowiązuję się do zapewnienia jego bezpieczeństwa w drodze pomiędzy miejscem rozpoczęcia i zakończenia akcji szkoleniowej, a domem. Zobowiązuję się do ubezpieczenia dziecka (zakres NNW – ryzyko sportowe) na czas udziału w akcji szkoleniowej.
Biorę odpowiedzialność finansową za szkody spowodowane przez moje dziecko i zobowiązuję się do odebrania dziecka z miejsca pobytu w czasie akcji szkoleniowej, o ile naruszy ono Regulamin akcji szkoleniowej.
W przypadku łamania regulaminu przez dziecko zobowiązujemy się do jego odebrania ze zgrupowania szkoleniowego.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym oświadczeniu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu szkoleniowego w ramach zadań realizowanych przez Polski Związek Judo (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych t.j.: Dz. U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.).
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(podpis zawodnika) data i podpisy rodziców ( opiekunów prawnych)